Nama Lengkap

( isi Nama Lengkap anda Sesuai Dengan KTP )

Tempat Tanggal Lahir

( KOTA , Tanggal Lahir )

Alamat

( isi Alamat Lengkap Anda )

Nomor KTP

( isi No KTP anda )

Email Anda

( masukkan alamat email aktif anda )

Nomor HP

( silahkan isi Nomor HP anda )

Status Pernikahan

( silahkan pilih )

Jenis Kelamin

(silahkan pilih)

NAMA KAMPUS ASAL

isi kampus asal anda